效應(yīng)估計大家都聽說過，人們經(jīng)常用它們形容小事導致了大事。
美國氣象學家愛德華·羅倫茲（Edward N.Lorenz）1963年在一篇提交紐約科學院的論文中分析了這個效應(yīng)。對于這個效應(yīng)常見的闡述是：“一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可以在兩周以后引起美國得克薩斯州的一場龍卷風?！逼湓蚓褪呛葎映岚虻倪\動，導致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并產(chǎn)生微弱的氣流，而微弱的氣流的產(chǎn)生又會引起四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，由此引起一個連鎖反應(yīng)，終導致其他系統(tǒng)的極大變化。他稱之為混沌學。當然，“蝴蝶效應(yīng)”主要還是關(guān)于混沌學的一個比喻。也是蝴蝶效應(yīng)的真實反應(yīng)。不起眼的一個小動作卻能引起一連串的巨大反應(yīng)。
但這個觀念是錯誤的，小事不會導致大事。
下面這張圖，大概是人心目中蝴蝶效應(yīng)的一個形象寫照。
從小到大的一堆多米諾骨牌排在一起，大的一塊有一個人那么大，小的一塊比指甲蓋還小，只能用鑷子拿。放倒小的一塊，骨牌就會連鎖反應(yīng)，終把大的一塊也推倒。這不就是蝴蝶效應(yīng)嗎？這不就是小骨牌導致了大骨牌的倒下嗎？就算小的骨牌不倒，中間任何一個骨牌倒下，都會導致后面所有的骨牌倒下。如果要追責的話，你要問的不是誰推倒了小的骨牌，小的骨牌有權(quán)做它想做的事情，而是誰把骨牌排列成這個樣子！這就好比說如果你把一堆炸藥堆放在一起，只要一個火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不應(yīng)該埋怨那個火星，你應(yīng)該反思的是為什么炸藥這么危險的東西不好好管理。火星總會來的，小骨牌總要倒下，蝴蝶總要震動翅膀。你應(yīng)該怪罪的是系統(tǒng)，而不是導火索。建設(shè)工程施工安全，就是一個系統(tǒng)工程，做的就是風險防控和事故預(yù)防的上游源頭工作，但我們做對了嗎？復雜系統(tǒng)不能用非黑即白的線性思維考慮。但我們做的好多工作，其實都是在腳疼醫(yī)腳和應(yīng)急搶險，沒有人把它當成系統(tǒng)來看，當成整體動態(tài)來看。人們感覺不到系統(tǒng)，就如同魚感覺不到水的存在，但是我們需要考慮系統(tǒng)。我們要做的是，怎么才能讓這個系統(tǒng)成為一個安全可控的系統(tǒng)，而不是重點去防范火星、骨牌和翅膀，也不是事故出了，再追問火星怎么來的、骨牌誰推倒的、蝴蝶為什么要扇動翅膀？要打造這樣一個系統(tǒng)，絕非監(jiān)理、施工、甲方和安監(jiān)站任何一方單獨可為。三個和尚沒水喝，各行其是、各方盡責其實就是各自避責。整個系統(tǒng)都不對的時候，系統(tǒng)里面的各要素都不會各安其位、各負其責，系統(tǒng)問題必須綜合考慮。
當人們強調(diào)[安全]的時候，總愛說什么要狠抓[安全意識]、什么[年年講月月講天天講]、什么[警鐘長鳴]。安全意識關(guān)注的是蝴蝶。如果颶風真的是由蝴蝶引起的，那你就應(yīng)該好好教育蝴蝶們，不要隨便震動翅膀。其實“天天講”不是個好的教育方法，重復的信息會被人腦自動忽略。如果一個煙霧報警器有事兒沒事兒動不動就叫，你會直接關(guān)掉它了事。我們需要的不是安全意識，而是安全系統(tǒng)。經(jīng)常與蝴蝶效應(yīng)共同出現(xiàn)的一句話是[XX無小事]，這也是一個錯誤的觀念。所以做事得善于分清輕重緩急。敢于忽略小事，你才能做好大事。
